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    临床模拟教学的真谛
    2018/1/19

    2018-01-18 马丽萍 医学模拟界
    作者:马丽萍(第二军医大学 长海医院临床教学中心,上海200433)

    摘要:以“患者安全为中心”的医学教学理念,催生了临床模拟教学的迅速发展。然而模拟教学在我国尚处于独自设计和自我发展的阶段,模拟教学的真实理念是什么?如何充分利用模拟设备,做好模拟教学?真正发挥模拟教学“做中学”的优势,提高学习者自我学习和临床实际工作能力等综合临床技能,是当今我国模拟教学需要探讨的关键。

    关键词:患者安全;理念;模拟教学;能力
     
            模拟教学是近年临床实践教学改革的重要内容,正在对临床实践教学起着巨大的提升和推动作用,并逐渐发展为临床实践教学的主流模式。为开展临床模拟教学,国内许多院校及医院纷纷投入大量资金购置高级智能模拟人,进行各种尝试和探索。然而模拟教学的真谛是什么?如何规范模拟教学过程等一系列问题仍需深入探讨。
    1教学理念更新,引发教学方法变革
    1.1国外临床模拟教学的产生和发展美国医学教育是西方医学教育的典型代表,并被实践证实是一种成功和有特色的教育模式。20世纪80年代是美国医学教育改革发展的重要节点,根据医学课程体系存在的问题和社会医疗需求的变化,医学教育工作者对医学教育进行了重新审视和反思,对医学教育的未来方向进行了深入探讨,发表了《医学教育的未来方向》一文。文中强调医疗实践教学的连续性,极力主张培养学习者自主学习和解决实际问 题的能力[1],提倡“做中学”的教学新理念。随着教学理念的转变及计算机技术的发展,自20世纪20年代初,模拟人开始应用于临床医学教育,模拟教学模式应运而生,并迅速 发 展成为临床实践教学的重要组成部分[2]。2000年美国医学会“To Err is Human”报道[3],美国每年约近10万人死于可以避免的医疗差错,而为此花费的无用医疗费用约达300亿美元。这篇报道轰动了医学界,继而将临床教学改革推到前所未有的高度。“以患者为中心,保护患者安全”的理念自此深入贯穿于美国的医学教育和临床医疗中。2010年WHO患者安全联盟提出,从学生进入医学院校起就应学习患者安全知识,将“确保患者安全”的意识整合到医疗服务的各环节[4]。自此,确保患者安全及有效的临床模拟教学便成为医学实践教学改革发展的新理念和催化剂。目前国际医学模拟会议已连续6年成功举办,每届都有大量学术文章发表,美国也成立了“美国医学模拟协会”,美国国家医师执照考试已采用模拟方法,这些都加速了医学模拟教学的整体发展,进一步提升了临床模拟教学在临床医生培养过程中的重要性,使其迅速发展成一种主流的教学模式。
    1.2我国临床模拟教学现状
    为适应临床教学模式的转变,摆脱我国临床教学理念陈旧、方法呆板、各项指标长期停滞不前的困境。2003~2004年,复旦大学、四川大学等院校举办全国范围的“现代科技在医学模拟教学中应用”等系列研讨会,兴起了积极推广模拟教学模式的热潮。许多医学院校、医院纷纷建立模拟实验室,甚至模拟医院,但模拟教学的实施仍处于各自独立设计、自我发展的阶段,没有规范化的教学标准和评估方法。2014年11月28日,国家教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局、国家发展改革委员会、财政部、人力资源社会保障部等六部委印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》,提出要加快标准化、规范化医学人才培养体系建设,加快标准化、规范化临床教学基地建设,为我国模拟教学的发展指明了方向,为规范化、标准化建设提供政策支持。
    在模拟教学的应用水平和教学效果上,我国与国际先进水平仍存在较大差距,主要表现为硬件建设与教学目的的一致性及教学内容的协调性的不统一,许多昂贵的模拟设备得不到充分利用,变成了提供参观、展示的摆件。因此提高模拟设备的应用水平和使用率,也是临床模拟教学面临的重要课题。
    2模拟教学的核心理念、操作要旨及基本模式
    2.1模拟教学的核心理念
    医生是一种特殊的职业,其行为关乎他人的生命。在临床工作中,医生少犯一份错误,病人安全就多一份保障。模拟教学的核心理念是“以患者为中心,保障患者安全”,不以病人的生命为代价来积累临床经验,力求使错误施治造成的伤害和经济损失降到最低。临床模拟教学,即在一个临床仿真环境下,进行教学和医疗实践活动,力图借助模拟的方式尽量减少传统医疗和教学中出现的弊端。
    2.2模拟教学的操作要旨
    医学是一门操作性很强的学科,传统教师灌输式教学模式不能满足培养岗位胜任能力的要求。新的理念为打破这种老旧模式提供了指导思想,科技的进步又为改变这种状态提供了可能,临床模拟教学是医学教学发展的一种必然。
    模拟教学的操作要旨是“做中学”,强调的是一个“做”字。即学习者必须自己动手,自己思考,自己总结,在实际操作中学习,从根本上改变了传统临床教学“师授徒习”的被动学习模式。“做中学”是一种普遍施行并被证明是行之有效的学习方法。教育家陶行知早就阐明“教学做”是一体,并且“做”是核心的教育思想,主张在“做中教、做中学”;西方教育家皮亚杰也说过:“思维是从动作开始的,切断了动作和思维之间的联系,思维就不能得到发展”。在WISER的门口印着“I hear and I forget, I see and I remember, I do and I understand. Confucius”。可见中外学者都十分强调“做中学”的教育模式。临床模拟教学就是“做中学”的典型范例,“做”是临床模拟教学的实施要旨。“做”能激发学习者的学习兴趣,变“要我学”为“我要学”,充分发挥学习者的主观能动性;“做”也是培养学习者创新意识的源泉,在“做”中产生新思维、新知识,萌发创新意识,使学习者成为一个创造者;同时,临床模拟教学的“做”是为学习者创造一个可以反复操作、允许犯错也允许纠正错误、学习规范化和标准化的仿真临床环境,为学习者熟知操作流程,提升临床思维能力,培养团队协作精神和沟通能力,帮助学习者构建完整临床知识体系的综合能力等提供了“练兵场”,对学习者整体临床能力的提高起到极大的促进作用。
    2.3模拟教学的基本模式
    模拟教学的基本模式是“模拟”,它源于英文simulation-based medical education或simulation training,中文可解读 为:模+拟。模有模仿,模式,标准之意;拟则为拟定,类似和仿照;模拟即具有仿效、重现和标准性、有效性之意。既要保障病人安全,又要培养过硬的临床工作能力,两者兼得的一个有效办法就是“模拟”。
    模拟教学有别于学徒式带教方式[5],它重在临床能力的培养,强调的是实际动手能力、临床思维能力、应急处理能力和团结协作、沟通能力。模拟教学集医学知识、临床技能和职业素质于一体[6],既是一种方法又是一门艺术,如何娴熟的掌握和理解也是老师的新课题。
    标准化病人(Standardized patients,SP),也称模拟病人(Simulate patients),是经过标准化、系统化培训后,能准确表现病人实际临床症状和部分体征,并可以在模拟培训中对学习者的学习情况作出一定反馈的健康人——“仿真病人”。
    动物实验教学。用动物进行临床模拟教学,其最大的模拟性在于仿人类生命之真。如用猪蹄进行外科切开缝合的培训、兔耳再植、鼠尾动脉吻合等进行显微外科培训,用猪等做内镜、腔镜、机器人手术及导管介入培训等,不一而足。动物实验不仅可用于临床模拟教学,同时也是专科高级医师新术式、新方法的演练平台。
    模具教学。利用模型进行技能培训,如骨穿、胸穿、静脉穿刺、导尿等;计算机交互式训练模型,如腹腔镜模拟操作等;高级智能模拟人进行麻醉、分娩、模拟ICU等综合技能培训。记得在匹兹堡WISER中心Paul Phrampus教授在讲到什么是模拟时,用针在橙子上穿刺,告诉大家这也是模拟。在WISER他们自制的用于练习内镜操作的简单模拟器械:一根管子,末端固定于木板上,在木板上画上刻度,练习内镜操作的手势。可见模拟教学不局限于高级模拟人,只要能实现模拟临床实际操作流程,达到教学目的即可称为“模拟教学”。
    数字化虚拟教学。临床“模拟”教学具有相对广义性,不仅限于采用仿人体的教具,那些通过模拟临床病例的真实环境和案例训练临床思维的教学,都可纳入模拟教学范畴,因此凡模仿临床思维训练之真的教学法都可称作“模拟教学”。
    无论采取何种模拟教学方式,核心是培养学习者自主学习能力和实际操作能力,避免灌输式教育,达到授人以渔的目的。
    3 模拟教学的实施及规范化
    新教学模式的有效施行,需要对设计、实施、评估等教学环节进行整体规划与设计。模拟教学是一种全新的教学模式,需要在更新教学理念和改革教学方法的前提下,对临床教学内容重新整合,建立新的教学体系及质量管理体系,培养与之相适应的师资队伍。
    3。1确立临床模拟教学的指导原则
    明确教学目标。模拟教学的目的性是非常明确的,因此教学内容和课程设计应紧扣教学目标,做到有的放矢。一般一次模拟教学课程最好只设定1~2个目标,过多的目标会使课程变得复杂,不易掌握,影响教学效果。因此一次模拟课程力争100%达标后再进入下一课程,积沙成塔,集腋成裘,避免以往教学中一次课程灌输所有内容和知识点,学生不易掌握的弊端。
    分层次因人施教。同样的教学内容对不同层次的学习者要求是不同的,必须根据授课对象的不同制定课程目的和流程。如WISER基本气道管理课程有10个之多,授课对象分别是急诊医师、口腔颌面部医师、院前急救医师、住院医师、家庭医师、护士等。可见:相同题目,不同对象,课程重点完全不同。
    坚持“做中学”的教学方法。“做中学”是临床模拟教学的实施要旨,是模拟教学的根本优势所在,必须自始至终得到贯彻。课程设计要突显“做中学”,教师施教要突出“做中教”,学习过程更要体现“做中学,做中悟,做中熟”。
    倡导自我学习及自我检查。“做中学”的最大优势是发挥学习者在学习过程中的主观能动性,使被动行为转化为主动行为,使其最大限度地参与到教学之中,是一种自我学习,自我检查,自我反思的教学模式。因此,从最初的课程设计到学习结束时效果测试,都应坚持这一原则。
    3。2 确保教学过程规范化
    我国临床模拟教学目前还不够规范或缺少规范,各单位都有自己的做法,如何规范教学过程尚在摸索之中。应借鉴国外经验,在模拟教学中逐渐规范各个环节。
    严格课程申请。坚持由富有临床经验并热爱教学的教师提出课程申请。内容包括:课程对象、目标、人数、时间、教具、课程框架、流程及评估手段等。
    做好课程设计。根据课程内容、目标、指 南 等,设计好课程流程、实施方法、编写情景病例等,同时确定课前准备材料(课前问卷,课前预习资料)、课后评估方法(试题、问卷等)以及debriefing要点等。
    规范教具和教学环境准备。课前落实并严格检查教室、手术室、模型、试听设备、软硬件、表格等,保证教学工作顺利进行。
    建立课程试运行机制。我国临床模拟教学模式尚处于推广和探索阶段,教学效果也各有千秋,不尽如人意。因此可考虑建立课程试运行机制:即完成课程设计后,先按设计要求进行课前演练,在演练过程中寻找不足,作出改进,以确保实际授课的效果。
    3.3着力推广几种典型的模拟教学方法
    经国内外开展的模拟教学实践,在模拟教学上已经形成了一些行之有效的典型模拟教学方法,这些方法可以为尚处于起始阶段的院校等提供有价值的参考。
    利用活体动物或离体器官进行微创技能培训的动物实验法。主要针对专科医师培训,根据层次不同,分层逐级进行培训。
    利用SP或模拟人等创设临床真实场景的情景模拟教学法。可对各层次学习者进行临床综合能力培训。
    利用数字化虚拟设备进行反复操作练习的数字化虚拟教学。可面对医学生临床教学。
    以问题为导向的PBL教 学 方 法(Problem-based Learning, PBL)。通过小组讨论的形式,让学习者围绕给定的问题进行临床思维、分析和推理。在这个教学过程中,教师不涉及任何教导性信息的传递,只是在学习者偏离方向时给予适当引导,或将问题引向更深层次,以此培养学习者深入探究问题的良好习惯。另外,该方法还强调并鼓励学习者发表不同的观点,强化批判性思维能力,为学习者营造互相信任的环境,努力培养学习者人际交流、沟通、合 作的良好行为规范。PBL法要求老师从传统的“知识传授者”转换为“学习的促进者”,这种角色转变给教师也提出了新的要求和挑战。
    以分析病例为基础的CBL教学法(Case-based Learning,CBL)。该方法是在PBL基础学习模式上延伸发展而来,是以“病例为先导,问题为基础”的讨论式教学法,能更好地培养学习者的临床逻辑思维能力、自主学习意识和创新能力以及团队协作能力。
    在临床模拟教学中或教学后,通过回放教学过程,鼓励学习者自我检查,自我反思,回归教学目标的debriefing教学法。debriefing中文解释为事后情况说明或任务报告,但在认真研究WISER课程时发 现,debriefing在模拟教学中的意思很难用某个中文词汇穷尽,对不同层次的学习者,它具有不同的意义和内涵。对于初学者debriefing更多的是引导正确的操作方法,给予标准和判断;对于高层次学习者,则更多强调自我检查、自我反省[7]。
    在应用这些方法时,要制定相应教学规范,严格按照课程创建准备过程的要求、标准和流程进行。另外,成功实施模拟教学,还需做好课前准备,包括学习者的准备(充分预习)、老师的准备(充分设计、完善的课前学习材料准备、课后评估等)和教学设备等准备。
    3.4教学效果评估
    教学质量和效果的评估是了解培训结果的重要方法,也是模拟教学必不可少的组成部分。通过评估发现问题,研究解决办法和改进策略,才能保证模拟教学的质量,实现良性运转、稳步推进[8]。评估中必不可少的事项主要有:①评估基本原则:客观、公平、公正;评估内容和标准明确;评估内容涵盖医学模拟教学全过程。②评估基本内容:课程的针对性、时间选择、影响因素、培训效果、学习者参与度、满意度及项目实施条件等。③评估关键点:建立科学、规范、统一的评估标准。④评估方法:问卷、测试、成本收益及分值评估等。
    3.5模拟教学对师资队伍的要求
    传统教学中,教师一言堂,学生完全是一个被动的受体,即便是在专门设置的讨论课上,学生也很少有亲自动手自主学习的机会;教师更注重的是理论的系统性和全面性,脱离临床实际,师生之间缺乏必要的交流和有效的沟通。模拟教学强调的是“做”和自主学习,教师从主导者转换为引导者,这种角色的转换给教师提出了新的挑战。老师讲的少了,但需要准备的却更多了。教师除需提供充分的学习材料之外,还要对课前课后的评估方法、课程的设计等做出更加周密严谨的策划。在新的教学模式下,教师首先要改变传统教学理念,对新理念、新方法、新模式做认真细致的学习研讨。目前我国各院校临床模拟教学的师资力量还比较薄弱,教学方法、内容还比较陈旧、呆板,在这种境况下采取走出去请进来的方式,可能是一条在相对较短的时间内,迅速提高我国临床模拟教学整体水平的有效途径。
    总之,现代医学教育的重点,应该是在传授知识的同时,更加注重培养学习者解决问题的能力、寻求和使用信息的能力以及终身学习的能力。当今的医学科学,新老知识更替加速,新技术方法层出不穷,传统注重知识传授的教学模式明显已经不能适应这种变化,教学改革已经成为一个迫在眉睫的问题,几乎所有课程都涉及其中。临床模拟教学模式不仅改变了传统教学模式,而且还打破了传统学科划分的界限,更有利于各学科知识的有效整合,提升综合临床技能。另外,还能有效培养学习者人际交流和团队协作能力等,不失为一种效率高、影响意义深远、能整体提高我国临床教学水平的有效临床教学模式,应引起大家足够重视和推广,使我们的临床教学踏上一个新台阶。

    参考文献:
    [1]Futrure Direction for Medical Education A Report of the Council on Medical Education ,Adopted June 15,1982,by the American Medical Association House of Delegates[J]。JAMA,1982,248(24):3225-3239。
    [2]Buck GH。 Development of simulators in medical education [J]。Gesnerus,1991,48(Part 1):7-28
    [3]Linda T.Kohn,Janet M.Corrigan,Molla S. Donaldson,Editors committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human. National Academy Press. Washington,D.C.1999.
    [4]Merrilyn Walton,Helen Woodward ,Samantha Van Stalduinen,et al. The WHO patient safety curriculum guide for medical schools[J].Qual Saf Health Care,2010,19:542-546.
    [5]Al-Elq AH. Simulation-based medical teaching and learning[J].J Family Community Med,2010,17(1):35-40.
    [6]Byrne A Editorial:What is simulation for[J].Anaesthesia,2012,67(3):213-218.
    [7]Chung HS ,et al. It Is Time to Consider Cultural Differences in Debriedfing[J].Simul Healthc,2013,8(3):166-170.
    [8]Steadman RH,Huang YM。Simulation for  quality assurance in training,credentialing and maintenance of certification[J]。Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2012,26910:3-15。
     
    文章源于:医学教育研究与实践2017年4月第25卷 第2期 

     

     

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